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85岁反复晕厥患者,该如何进行诊断?|病例“心”编

www.launchpad-cms.com2019-08-20

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据统计,高达24%的晕厥症状是由神经源性直立性低血压(nOH)引起的,并且老年患者或糖尿病和帕金森病(PD)患者的发病率更高。最近,Eur Heart J上发表的一篇文章回顾了该病例对nOH的诊断,并强调了晕厥史和心血管自主神经功能检测的重要性。

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案例介绍

一名85岁的男性患者被推荐到心律失常服务中心购买植入式圆形记录仪,以排除心律失常导致复发性晕厥的原因。以前,心脏病专家曾向患者询问晕厥,但未确诊。

以前的患者有PD(有认知功能障碍)和不稳定的高血压病史,没有冠状动脉疾病或心律失常史,只有左旋多巴/卡比多巴。

由于认知功能障碍,患者无法详细描述他们的病史。根据家庭成员的说法,患者在站立时只会出现晕厥,但通常在站立几分钟后晕倒需要多长时间尚不清楚。此外,晕厥前患者的前驱症状尚不清楚,但家属可根据患者的外观确定患者何时应有晕厥。

晕厥的持续时间很短,通常是几秒钟,之后患者的意识可以迅速恢复。晕厥的频率随时间逐渐增加,目前每天发生几次。此前,患者进行了24h动态心电图和超声心动图检查,无明显变化。

结合病史,患者高度怀疑是nOH。对站立位的生命体征的评估显示患者的仰卧血压为150/80mmH,心率为70bpm。静置5分钟后,心率仍为70bpm,血压降至90/50 mmHg。虽然患者没有报告任何症状,但家人表示患者可能有晕厥。

心血管自主神经功能测试显示显着的自主神经系统衰竭,包括倾斜测试中显着的低血压反应和Valsalva动作期间血管收缩不足,如图1和图2所示。

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图1倾斜测试结果

注意:A:正常; B:患者反应。

患者患有仰卧位高血?梗跏际账跹刮?190 mmHg。头部向上倾斜80°后,出现进行性低血压,心率反应不明显。在翻转倾斜台后,患者的血流动力学迅速恢复。

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图2 Valsalva行动结果

答:正常; B:患者反应。

注意:在Valsalva动作的应变阶段,收缩压和舒张压均显着下降,心率没有显着变化。

总体而言,nOH的临床特征是血压降低> 20/10 mmHg或> 30/15 mmHg(基线时高栓剂高血压),心率略有增加或无增加。虽然左旋多巴可能有助于低血压的发展,但它仍然需要用于治疗PD。因此,对于患者开处方米多君,5 mg PO q4H×3。标称用药时间为早上8点,中午和下午4点。事实上,在典型的活动期之前,患者已经用米多君治疗以防止仰卧位高血压加重。

此外,医生告知家属,如果患者有类似的临床事件,家庭需要帮助患者转换到仰卧位,但这可能导致随访期间晕厥频率的主观下降。

案例讨论

根据指南,完整的病史,体格检查和12导联心电图是诊断晕厥的关键。病史应重点关注诱发因素,前驱症状,体征,恢复时间和症状。然而,遗憾的是,认知功能障碍通常会导致患者病史的混乱和诊断的延迟。因此,通过确定您的病史中的关键因素,您可以获得其他信息或帮助诊断。在智力时代,旁观者录制的视频可以帮助医生。

此外,还评估了直系性低血压的非神经原因,包括脱水,失血和引起低血压的药物。 Sheldon等人的研究表明,长期站立或坐位后晕厥,复发性头痛,应激性晕厥和恢复性疲劳与血管迷走性晕厥有关。

1.体检

体格检查在晕厥的诊断中起着重要作用。对直立生命体征的直观评估对于nOH的诊断至关重要。患者的站立生命体征应在背部几分钟后和站立后至少5分钟进行测试,并且通常记录患者的血压和心率。在较弱的患者中,通过坐位测试评估站立位的生命体征更为实际和合理。当通过仰卧位测试评估时,血压下降≥15/7 mmHg应视为显着变化。在老年患者中,站立的生命体征具有更高的诊断率和更低的成本。相比之下,心肌酶测试的成本是美元,超声心动图的成本是6000美元。此外,体格检查还可以识别潜在的心脏病或神经系统疾病。

2.心脏自主神经功能测试

心脏自主神经功能测试是诊断nOH的金标准。其中,头部倾斜试验和对Valsalva作用的反应在nOH?牧俅舱锒现懈匾U庑┎馐杂惺苯鲈谧ㄒ档淖灾鞑馐灾行奶峁?

当头部向上倾斜时,静脉回流减少,心脏预负荷减小,有时患者的动脉压也降低。前者可由心脏机械感受器感觉到,可通过颈动脉窦和主动脉弓压力感受器检测到。这些变化可导致交感神经反射增加,导致全身循环中血管阻力增加和代偿性心动过速。头部倾斜测试的典型nOH表现包括快速和持续的直立性低血压(直到床返回到水平位置)和缺乏代偿性心动过速。

Valsalva测试检测进入的压力反射传感器和自主输出之间的复杂关系,包括心脏迷走神经,α肾上腺素能受体和β肾上腺素能受体的激活。因此,Valsalva检验对自主神经衰竭的存在敏感。患有nOH的患者通常在Valsalva试验的第二阶段(连续应变阶段)期间发展为进行性低血压,并且在第四阶段(释放后阶段)中,血压可以缓慢地恢复至基线水平。

此外,冷压缩反应测定和用于检测交感神经活动的其他方法也可用于nOH评估。心血管自主神经反射测试具有很强的识别能力,当nOH的诊断不明确且存在其他原因时更为实用。

结论

1.自发神经系统衰竭的nOH是反复晕厥的常见原因,尤其对老年患者而言。

2.注意病史的详细信息,包括晕厥倾向和前驱症状,对于明确诊断至关重要。

3.正确测量晕厥患者的生命体征可以提供有价值的信息,这些信息具有成本效益,对于诊断nOH也同样重要。

医脉通编译自:Robert JH Miller,Derek S. Chew,Satish R. Raj。复发性晕厥的忽视原因:一例神经源性直立性低血压病例报告。欧洲心脏杂志 - 病例报告。 (2019)3,1-5。

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